克林、左氧出事!无需皮试的药就更安全?

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喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物,临床适应证非常广泛,除呼吸道外,还可用于治疗泌尿生殖道、皮肤软组织等各类感染。

事情经过

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患者男,37岁,因“拔牙前需要消炎”于2016年3月30日18:50到卫生室就诊。患者既往有药物过敏史,嘱咐医生“做皮试后再输液”。医生告知患者“一些不需要皮试的药物对口腔炎症牙痛也非常有效”,经同意后予以第一组0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯
1.2g、第二组5%GS+注射用甲磺酸左氧氟沙星0.4g静脉滴入。第一组药物输到一半,医生问患者“你口服过环丙沙星或者氧氟沙星没有,对这些药有没有反应”,患者“不记得了”。第一组输完,第二组开始滴入约5分钟患者出现恶心呕吐、呼吸困难、意识丧失、血压测不到等,医生予以地塞米松静脉输注,肾上腺素肌注,针刺人中、合谷、足三里、十宣放血,同时拨打120急救。19:51左右,120急救车到达现场,检查后宣告患者死亡。

喹诺酮类药物各有什么特点?

经该市尸体解剖检验中心尸检病理诊断为过敏性休克死亡。

临床应用最为广泛的三种喹诺酮类药物为左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星,个性分明,各具特点。

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  1. 左氧氟沙星:

分析

具有良好的抗菌活性,包括对肺炎链球菌具有较好的抗菌作用,被称为「呼吸喹诺酮类」,且该药物不良反应发生率低,各方面特性较为均衡。喹诺酮类药物应用中,左氧氟沙星应用最多。

  1. 对过敏反应认知的片面性

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在患者告知“有药物过敏史”及“做皮试后再输液”的前提下,医生贸然给患者使用“不需做皮试”(说明书及国家食品药品监管局有关通报明载有超敏反应)的克林霉素、左氧氟沙星。殊不知可以引起人体过敏的物质很多,不仅仅是药物;是药物的,当前还不能都做过敏实验,新的致敏药物还在临床监测发现中,已知监测得知有过敏性作用的,要么在说明书上注明,要么新发现的由国家食药监通报。此外,医生问患者“你口服过环丙沙星或者氧氟沙星没有”不知是出于何种原因,难道只要口服没过敏,肌肉注射、静脉输注就不会过敏吗?口服不过敏不代表静脉给药不过敏,且环丙沙星、氧氟沙星与左氧氟沙星的化学结构不同,不能等量齐观,静脉给药不良反应迅速,危害最大。

提醒:左氧氟沙星几乎全部以原型经肾脏排泄,老年人在使用时应适当调整剂量。

2.存在滥用抗菌药之嫌

  1. 莫西沙星:

患者因拔牙前需做“消炎”的准备,并没有相应的已经客观存在的“炎症”表现记录,因此,其当地司法鉴定所认为:这一需求存在很大程度的“预防性”,卫生所拔牙前本可以满足“预防性”用药的需要,选择安全有效、口服给药甚至不使用抗生素而使用其他制菌药物,而卫生所联合应用克林霉素、左氧氟沙星两种抗菌药,还采用静脉给药方式,是抗菌药滥用的表现,也是其医疗行为对患者的直接危害表现。

莫西沙星的抗菌活性是目前临床应用的喹诺酮类药物中最强的,对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体属、厌氧菌和结核分枝杆菌的作用强于左氧氟沙星,因对社区获得性肺炎的常见病原菌均具优良抗微生物作用,可单独应用治疗社区获得性肺炎。

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提醒:莫西沙星经肝脏代谢,有肝损害的病例报道,使用过程中应注意随访肝功能。

世界卫生组织曾公布的资料标明,三分之一因病而死的人,并不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。笔者查阅相关文献并结合基层医生实际情况,将滥用抗菌药物的主要误区汇总如下:

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抗菌药物可以预防所有感染

  1. 环丙沙星:

抗菌药物预防性滥用比治疗性滥用更为普遍。临床上证实确有预防细菌感染疗效的适应症十分有限,预防性应用抗菌药物的目的在于预防1-2种特殊细菌侵入伤口或血液循环而发生感染,常见于部分外科手术。通常情况下不应预防性应用抗菌药物,相反,长期使用抗菌药物反而会引起细菌的耐药性。

相对于左氧氟沙星和莫西沙星而言,环丙沙星对革兰阴性菌具良好抗菌活性,但明显的缺陷是对革兰阳性菌包括链球菌属的抗菌作用差。

使用几种广谱抗菌药对付常见感染

环丙沙星的抗菌特点为,对铜绿假单胞菌的抗菌作用在目前喹诺酮类药物中最强,被许多指南推荐为铜绿假单胞菌引起的下呼吸道及尿路等感染的治疗药物。

我们基层诊所基本处于无检查设备的环境,故寄托广谱抗菌药物治疗多种细菌感染,这确实可以获得一定疗效,但大多数属于用药剂量大、疗程长、疗效不理想、不良反应多,易诱发细菌耐药等。医生不能明确致病菌,用药很容易盲目,延误了治疗和抢救的时机。

提醒:环丙沙星口服给药吸收较差,主要用于静脉给药。

新药比老药好,贵药比廉药好

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抗菌药物的疗效主要取决于药物对致病菌的活性强弱,与品种新老、价格贵廉无直接关系。每种抗菌药都有自身的特性,优势劣势各不相同,应选用对致病菌作用强、药物在感染部位浓度高的抗菌药物,坚持个体化给药,这样才能取得最佳疗效。而且有些老药药效比较稳定,价格便宜,不良反应比较明确。

据国家药品不良反应监测网第 56
期药品不良反应信息通报:共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告
1431 例。左氧氟沙星的 6 种不合理用法

将抗菌药物当作消炎退热药

  1. 超适用人群给药:

抗菌药物主要是针对细菌性感染发挥治疗作用的,但我们部分医生发现患者有发热便开始使用抗菌药物,有的医生甚至把抗菌药当作“保险药”、“安慰剂”,用于病毒性上呼吸道感染,为满足某些患者的“要求”等。临床上不是所有的发热都是细菌感染引起的,常见的伤风感冒是由病毒所致,也发热,用抗菌药物毫无用处。

监测数据库中,有 18 岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。

参考文献:[1]高云. 浅谈抗生素的滥用及使用误区[J].中国现代药物应用,
2011, 05:113-113.

提醒:说明书中明确提示 18
岁以下患者禁用,《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项提示:18
岁以下未成年患者避免使用本类药物。

[2]赵宁志, 郭爱勇, 高宇,等.
滥用抗菌药物的主要误区、原因及干预措施[J]. 现代医院, 2005, 5:76-77.

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  1. 存在相互作用的不合理用药:

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